Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2540

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100024814

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-APR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARIZONA

6. Date de la première observation de l'incident.

26-FEB-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 239-2653

Nom du produit: Roundup Concentrate Weed And Grass Killer 1 (Discontinued)

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Garantie/concentration 18 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Wirehaired Fox Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Roundup Concentrate Weed And Grass Killer 1 (Discontinued) (observed agent id) Evidence exposure occurred on Feb 26, 2010 at 12:00 PM CST (not specific ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. The agent was obtained from Other Retailer. The lot number was na. The expiration date was null. [Note : Exposure happened sometime on 2/26/10. The product was used and the dog was following the owner. Sometime after the exposure, the dog began to vomit, was lethargic and has been inappetent. The dog was seen at the e-clinic over the weekend and is being transferred to day practice. (by FD on Mar 01, 2010 at 12:12 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at unknown risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Glyphosate is an amino acid inhibitor that affects the shikimic pathway in plants. Mammals do not have this pathway. Glyphosate is considered practically non-toxic via dermal and oral routes. However, the formulation frequently includes surfactants that can be irritating. Most yard use products will cause no more than mild self-limiting GI upset. Dilute with water, NPO if vomiting. If significant dermal exposure, bathe with LDWS. (by (name) on Mar 01, 2010 at 01:02 PM)] Because the time course was poorly consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation. [Note : Per clinic update, pet died. Clinic stated it was not related to the exposure. When asked what it was related to the clinic stated, "It's an extremely complicated case and I couldn't even begin to explain." Did mention that the pet had needed to have its gallbladder removed. (by (name) on Mar 04, 2010 at 09:36 AM)]

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici