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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2299

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-22344119

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Gowan Company

Adresse: P.O. Box 5569

Ville: Yuma

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85366-5569

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 10163-283

Nom du produit: Eptam 7-E Selective Herbicide Emulsifiable Liquid

• Matière active
  • EPTC
    • Garantie/concentration 87.8 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Respiration faible

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• Système rénal
  • Symptôme - Urination inappropriée

• Oeil
  • Symptôme - Épiphora

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion respiratoire
  • Specify - Congestion

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

7

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-22344119: The reporter, a physician, notified the registrant on 4/22/10 of the exposure of a (age) year old male to an herbicide product containing the active ingredient EPTC. The patient had been applying the product during windy weather, and had experienced some dermal and inhalation exposures as a result. The reporter was advised that the product could serve as a cholinesterase inhibitor if a high enough concentration were ingested in sufficient amounts ¿¿¿ otherwise it would act as an irritant by any route of exposure. Several follow-up calls were placed. The patient had initially presented to a health care facility on 4/19/10, demonstrating significant ¿¿¿SLUDGE¿¿¿ symptoms including coughing and shortness of breath. The symptoms were perceived as being secondary to an exposure that involved a cholinesterase inhibitor; carbamate toxicity was presumed based on an MSDS sent to the health care facility from an unknown poison center. No cholinesterase testing was performed ¿¿¿ treatment was all empirical. The patient was intubated and placed in the ICU where he was treated with atropine to control secretions. The patient was extubated on 4/22/10. By 4/26/10, the patient was still hospitalized but was no longer manifesting symptoms consistent with a cholinergic crisis. He was walking on his own and had a good prognosis. The concentration of the product at the time of the application was not known.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.