Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-2136
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-22364554
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC
Adresse: 45620 S. E. North Bend Way ¿ P.O. Box 1820
Ville: North Bend
État: WA
Pays: USA
Code postal /Zip: 98045
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-APR-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: WASHINGTON
6. Date de la première observation de l'incident.
23-APR-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 8119-11-71376
Nom du produit: Maxide RTU Slug Snail Killer 3 lb
- Matière active
- METALDEHYDE
- Garantie/concentration 3.25 %
7. b) Type de formulation.
Granulé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied to a garden. No other detail is available.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
domestic long hair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.7
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
8
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Hémorragie buccale
- Specify - bleeding from oral cavity
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-22364554: The reporter (cat owner) called on 04/23/2010 to report suspected exposure of her cat to a pesticide containing the active ingredient Metaldehyde. The reporter had applied the product to her garden one week prior to the potential exposure. She reported she had let her 7 month 8 pound domestic long hair outside for one hour and had found the animal dead bleeding from its oral cavity. The caller had found a hole dug in an area where the product had been applied and suspects the animal had dug the hole. Exposure was suspected to be oral or dermal but no exposure was observed. The caller was advised the signs that may be observed following ingestion may include signs include dyspnea, hyperthermia, muscle spasms, locomotor signs, and seizures in severe cases. Bleeding from the oral cavity would be unexpected to occur following exposure.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici