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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2010-1615

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 01-10-22202503

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-APR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-MAR-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 25739      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-401

Nom du produit: Vet Kem Siphotrol Plus Pump Spray for Homes

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Premise product was sprayed on the perimeter of the floor and between the mattresses in the caller's father's room.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Paralysie
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Pneumonie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
    • Symptôme - Mort
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - scarring of the lung tissue

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

18

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? re-entry

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The product was applied to the perimeter of the room and between the mattresses on March 20th or 21st. The caller's father said he could taste the product after application. He slept on the treated bed overnight. On March 23rd, the elderly man was hospitalized. He has a history of diabetes and chronic obstructive pulmonary disease. The man was on 4 different antibiotics and other medications. The caller's father died on April 9th.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Product identification was not verified.The caller stated she "did not have the product with her but she thinks this is the product". Inappropriate use of product:Mattresses are not a labeled use site for this product.Caller stated her father slept in the bed the night of the application contrary to her instructions to him.Caller further stated her father partially closed the window after application.No additional information was provided regarding treatment of the premises to determine whether there was compliance with label directions as they relate to the re-entry time frame or proper ventilation of treated area after application.The Prosar specialist told the caller that it was not believed that the product is the cause of the father's symptoms.Once the product is dry it is safe.Adverse health effects from contact with the wet product are typically limited to the upper respiratory tract and resolve without affecting other body functions.Typically once the patient is removed from the source of the vapors and placed into an area with fresh air, those symptoms would resolve.The severity, duration of the symptoms, and the outcome (death) are not consistent with short term (acute) low level exposure to permethrin or S-methoprene. S-Methoprene is essentially non-toxic.Irritation of the skin, eyes and upper respiratory tract are associated with permethrin exposure.Headaches and vomiting as well as asthma-like symptoms have been reported in sensitive individuals.Symptoms are short lived once the source is removed.The (age) year old male was not in good health and had been previously diagnosed with chronic obstructive pulmonary disease.The scarring of the lung tissue, muscle paralysis and onset of pneumonia reported in this case are not symptoms associated with acute low level exposure to permethrin.Permethrin has low vapor pressure and inhalation exposure would not be expected unless there was direct contact with product during application.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Bronchite
  • General
    • Symptôme - Douleur

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller had opened the windows in the room and sprayed the product on March 20th or 21st. There were no symptoms while spraying the product. The caller has a history of asthma and treatment/medication for blood pressure problems. The caller uses medications: Advair 250, Ventolin rescue inhaler, and Benicar blood pressure medication. The caller was taking antibiotics Biaxion and Cipro for her illnesses.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Product identification was not verified.The caller stated she "did not have the product with her but she thinks this is the product".Inappropriate use of product: Mattresses are not a labeled use site for this product.Caller further stated her father partially closed the window after application.No additional information was provided regarding treatment of the premises to determine whether there was compliance with label directions as they relate to the re-entry time frame or proper ventilation of treated area after application.The Prosar specialist told the caller that if the product was wet and inhaled, it could cause upper respiratory irritation and symptoms such as coughing might occur.Once the product was dry, we would not anticipate anything else to occur.Patients who smoke or have underlying respiratory conditions may experience more pronounced symptoms that require medical attention.Inhalers or nebulizer therapy indicated for acute respiratory symptoms may be used in the prescribed manner as symptoms dictate.Symptoms should resolve when area is ventilated and spray has dried.