Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-1492

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-22025982

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-MAR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

16-SEP-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28208      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Home Defense Max Indoor Insect Control Aerosol formerly Creepy Crawly

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PERMETHRIN
  • PYRETHRINS

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Raid

• Matière active

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied inside a residence in 09/2009. A non-company insecticide (Raid) was applied at the same time.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Paresthésie
  • Specify - "Electrical sensation"

• Oreille
  • Symptôme - Acouphène
  • Specify - "Ringing in the ears"

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "Flashes of light"

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Inhalation of product odor

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-22025982: A reporter called on 03/24/2010 to report the exposure of herself and her mother to an insecticide containing the active ingredients Pyrethrins, Permethrin, and NOBD. According to the reporter, the reporter's mother sprayed the product and the non-company product Raid in 09/2009. The reporter walked into the treated area and smelled the odor of the product. Two weeks following the exposure, the reporter (1st Subform II) and her mother (2nd Subform II) both developed signs of electrical sensation, ringing in the ears, flashes of light, and seizures. The reporter and her mother saw a neurologist, but a diagnosis was not made. The signs were still occasionally occurring at the time of the report. The reporter was advised that the signs described are not expected following the described exposure to the product. Inhalation of product mist may result in upper respiratory tract irritation including cough, difficulty breathing, and shortness of breath. Eye irritation may also occur. All signs are expected to resolve without affecting any other body system. Ingestion of large amounts of product may result in gastrointestinal signs and more rarely, neurologic signs. The signs described are not consistent with inhalation of product odor. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Paresthésie
  • Specify - "Electrical sensation"

• Oreille
  • Symptôme - Acouphène
  • Specify - "Ringing of ears"

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "Flashes of light"

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-22025982: A reporter called on 03/24/2010 to report the exposure of herself and her mother to an insecticide containing the active ingredients Pyrethrins, Permethrin, and NOBD. According to the reporter, the reporter's mother sprayed the product and the non-company product Raid in 09/2009. The reporter walked into the treated area and smelled the odor of the product. Two weeks following the exposure, the reporter (1st Subform II) and her mother (2nd Subform II) both developed signs of electrical sensation, ringing in the ears, flashes of light, and seizures. The reporter and her mother saw a neurologist, but a diagnosis was not made. The signs were still occasionally occurring at the time of the report. The reporter was advised that the signs described are not expected following the described exposure to the product. Inhalation of product mist may result in upper respiratory tract irritation including cough, difficulty breathing, and shortness of breath. Eye irritation may also occur. All signs are expected to resolve without affecting any other body system. Ingestion of large amounts of product may result in gastrointestinal signs and more rarely, neurologic signs. The signs described are not consistent with inhalation of product odor. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.