Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-1491

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-21996351

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-MAR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

21-MAR-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27520      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Home Defense Max Perimeter/Indoor Insect Control (Ortho) 2L,4L

  • Matière active
    • PERMETHRIN

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Unspecified product

  • Matière active

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to a room inside a residence on 03/21/2010. An unspecified non-company product was sprayed at the same time.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Étourdissement
    • Symptôme - Mal de tête
    • Specify - "Migraines"

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 12

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Sleeping in treated room

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-21996351: A reporter called on 03/22/2010 to report his exposure to an insecticide containing the active ingredient Permethrin. According to the reporter, the reporter's friend sprayed the product along with an unspecified non-company product in a room for 45 minutes on 03/21/2010. The reporter slept in the room that night and developed nausea, dizziness, and a migraine. The signs were persistent at the time of the report. The reporter was advised that inhalation of this product may lead to irritation of the eyes and upper respiratory tract as well as cough, difficulty breathing, and shortness of breath. Adverse health effects are typically limited to the upper respiratory tract and resolve without affecting other body functions. A recommendation was made to move to fresh air and away from the source of the fumes. Patients who smoke or have underlying respiratory conditions may experience more pronounced symptoms that require medical attention. Inhalers or nebulizer therapy indicated for acute respiratory symptoms may be used in the prescribed manner as symptoms dictate. A recommendation was made to seek medical attention if the symptoms do not resolve. An attempt at follow up was unsuccessful. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.