Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-1431
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-21738087
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-FEB-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
20-FEB-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-124
Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Conditioning Shampoo for Cats 12 fl oz
- Matière active
- D-TRANS ALLETHRIN
- Garantie/concentration .109 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .151 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied to a 13 year old cat and a cat of unknown age on 02/20/2010. NOTE: This product is not labeled for use on aged pets (defined by the company as older than 10 years of age).
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
13
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Autre
- Specify - "Stopped breathing"
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-21738087: A reporter (cat owner) called on 02/23/2010 to report the exposure of 2 cats to a flea and tick shampoo containing the active ingredients Allethrin and NOBD. According to the reporter, the product was applied to both cats on 02/20/2010 after a flea was noted on one of them. Within 30 minutes of product use, Cat #1, a 13 year old DSH, (1st Subform III) stopped breathing and died. Cat #1 was buried in the back yard. The other cat remained asymptomatic. The reporter was advised that the signs described are not expected with routine product use and other causes should be considered for the cat's death. No further information was obtained. NOTE: This product is not labeled for use on aged cats (defined by the company as older than 10 years of age).
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici