Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Mise à jour d'une déclaration précédente
No de la demande: 2010-1323
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090123067
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-NOV-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
01-NOV-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-404
Nom du produit: Zodiac Fleatrol Flea and Tick Spray for Dogs Cats Puppies and Kittens
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .27 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .62 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .37 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .2 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On October 29, 2009 the owner applied the product to the cat.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Longhair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
11
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système gastro-intestinal
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Arrêt cardiaque
- Sang
- Symptôme - Anémie
- Specify - severe anemia
- General
- Symptôme - Déshydratation
- Système rénal
- Symptôme - Autre
- Specify - renal cysts
- Foie
- Symptôme - Autre
- Specify - hypoxia
- Système rénal
- Symptôme - Insuffisance rénale
- Specify - kidney failure
- Sang
- Symptôme - Azote uréique du sang augmenté
- Specify - azotemia
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On November 1, 2009 the cat was symptomatic. On November 3, 2009 the owner took the cat to the veterinarian where blood work was done. The cat died shortly after. The APSS veterinarian recommended the owner have the attending veterinarian call APSS to discuss the case and see what signs developed before the death.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. On November 5, 2009 an APSS technician contacted the owner to follow up the case regarding a necropsy. Necropsy results are pending.