Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-1248

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-21890711

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC

Adresse: 14111 Scottslawn Road

Ville: Marysville

État: Ohio

Pays: USA

Code postal /Zip: 43041

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-MAR-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

26-FEB-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 239-2476

Nom du produit: Ortho Rose Pride Insect Disease/Mite Control Aerosol 14oz

• Matière active
  • ACEPHATE
    • Garantie/concentration .25 %
  • RESMETHRIN
    • Garantie/concentration .1 %
  • TRIFORINE
    • Garantie/concentration .1 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied outside the home on 02/26/2010.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux
  • Symptôme - Oeil rouge
  • Symptôme - Cécité (temporaire)
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "Saw little spots, then vision became dark"
  • Symptôme - Vision floue

• Peau
  • Symptôme - Peau pelée
  • Specify - Peeling skin near eyes
  • Symptôme - Brûlures (superficielles)
  • Specify - "Eyebrows burned"

• General
  • Symptôme - Enflure
  • Specify - little finger and entire right hand

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Dépression
  • Specify - "Worsened depression"

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-21890711: A reporter called on 02/11/2010 to report his exposure to an insect disease and mite control product containing the active ingredients Acephate, Resmethrin, and Triforine. According to the reporter, he was using the product on 02/26/2010 when the can exploded during use and sprayed product in his face. When asked, the reporter said that the can itself did not hit him in the face. He rinsed his eyes with water from a hose for 1 hour because they were burning. His eyes were also very red, and the reporter reported seeing little spots and having his vision become dark. He maintains he "went blind" for 3-4 hours after the exposure. The reporter saw a physician 1 week later and was treated with unspecified drops and was told that he will need glasses. The reporter also said that his physician would like to do some unspecified tests. At the time of the report, the reporter had persistent blurred vision and red eyes. The reporter was advised that ocular exposure to the product may result in eye irritation, redness, and blurred vision; however, the signs would be expected to be transient. Long term or permanent damage and temporary blindness are not consistent with ocular exposure. At this point, the reporter said that he had not gone blind, but that he had blurred vision. The reporter was advised that had he reported the exposure after it had occurred, we would have recommended immediate medical evaluation based on the reported signs rather than waiting 1 week to see a physician. The reporter was advised that his physician may call with any questions about the product. The reporter declined the phone number for customer service to discuss product malfunction. On follow up on 03/18/2010, the reporter stated that his eyes were still red and burning and his vision was still blurry. He went to the emergency room at an unspecified time and was given medication for his eyes and his skin, as the skin near his eyes peeled while he was washing the product off. He also stated that his eyebrows were burned by the product. During this conversation, he reported that the can impacted on his little finger and also hit his face. His little finger and his entire right hand became swollen. The swelling was resolving with ice at the time of the follow up conversation. The reporter stated that he will be seeing his physician again and may need to see an eye doctor and a dermatologist. The reporter also stated that he takes depression medications, and that his depression has been worsened by his injuries.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.