Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-1016
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 572383
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: #200, 160 Quarry Park Blvd SE
Ville: Calgary
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2C 3G3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
08-DEC-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: PRINCE EDWARD ISLAND
6. Date de la première observation de l'incident.
06-DEC-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 12287
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: MONITOR 480 INSECTICIDE (Canada)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Contraction à la poitrine
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
12/8/2009 Caller walked into a storage shed two days ago where the product is stored. Caller could smell the odor of the product in the shed, and was in the shed for three minutes. Caller developed tightness in his chest approximately five hours later. This chest discomfort has been intermittent over the past 2 days. He states that container is not leaking so he is not sure why he is smelling it. He was instructed to see a doctor.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.