Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-0859
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-21234561
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
05-JAN-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ILLINOIS
6. Date de la première observation de l'incident.
31-DEC-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-124
Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Conditioning Shampoo for Cats 12 fl oz
- Matière active
- D-TRANS ALLETHRIN
- Garantie/concentration .109 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .151 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied to the cat on 12/29/2009 and 12/30/2009. NOTE: The product is not labeled for daily use.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Longhair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
10
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Foie
- Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
1
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-21234561: A reporter (cat owner) called on 01/05/2010 to report the exposure of her cat to a flea and tick shampoo containing the active ingredients Allethrin and NOBD. According to the reporter, the product was applied to the cat and immediately rinsed off on 12/29/2009. The reporter then read the directions that the product should be left on for a period of time, and the reporter reapplied the product as directed on the label. The reporter saw another flea on 12/30/2009 and used the product again. On 12/31/2009, the cat became lethargic and was taken to the veterinarian for evaluation of progressing signs. The veterinarian determined that the cat had very elevated liver enzymes and hyperglycemia. The cat was hospitalized through 01/01/2010 and received unspecified treatment. The cat died on 01/01/2010 at the veterinary clinic. The reporter was advised that the signs described are not expected, even following more frequent use of the product than recommended on the label. Occasionally an animal may have an unexpected sensitivity to an ingredient in the product, but the signs described are more likely from something unrelated to product use. The company's reimbursement policy was discussed. No further information was obtained. NOTE: The product is not labeled for daily use.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici