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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-0859

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-21234561

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-JAN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

31-DEC-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-124

Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Conditioning Shampoo for Cats 12 fl oz

  • Matière active
    • D-TRANS ALLETHRIN
      • Garantie/concentration .109 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .151 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to the cat on 12/29/2009 and 12/30/2009. NOTE: The product is not labeled for daily use.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Foie
    • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie
  • Sang
    • Symptôme - Hyperglycémie
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

1

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-21234561: A reporter (cat owner) called on 01/05/2010 to report the exposure of her cat to a flea and tick shampoo containing the active ingredients Allethrin and NOBD. According to the reporter, the product was applied to the cat and immediately rinsed off on 12/29/2009. The reporter then read the directions that the product should be left on for a period of time, and the reporter reapplied the product as directed on the label. The reporter saw another flea on 12/30/2009 and used the product again. On 12/31/2009, the cat became lethargic and was taken to the veterinarian for evaluation of progressing signs. The veterinarian determined that the cat had very elevated liver enzymes and hyperglycemia. The cat was hospitalized through 01/01/2010 and received unspecified treatment. The cat died on 01/01/2010 at the veterinary clinic. The reporter was advised that the signs described are not expected, even following more frequent use of the product than recommended on the label. Occasionally an animal may have an unexpected sensitivity to an ingredient in the product, but the signs described are more likely from something unrelated to product use. The company's reimbursement policy was discussed. No further information was obtained. NOTE: The product is not labeled for daily use.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici