Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-0622

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 90092414

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 350 Albert St., Suite 315

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: K1R 1A4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-JAN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-AUG-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-32

Nom du produit: Roundup Weed And Grass Killer Ready To Use No Root No Weed No Problem

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Garantie/concentration 2 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rottweiler

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

120

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Respiratoire

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gonflement
  • Symptôme - Avoir des haut-le-coeur

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Roundup Weed And Grass Killer Ready To Use No Root No Weed No Problem (evidence agent id) Possible exposure occurred on Aug 14, 2009 at 08:00 PM CDT (possible ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. [Note : The grass was sprayed on Friday evening (08/14) and the dog may have ingested some of the grass. Last evening (08/15), the dog developed a bloated abdomen and was dry heaving. (by CD on Aug 16, 2009 at 11:37 AM)] Because the amount was poorly consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Ingestion of wet product can cause GI upset within a few hours of the exposure. The signs this dog is showing is more likely due to GDV. (by (name) on Aug 16, 2009 at 11:37 AM)] Note : Owner called in to update the case. Misha was taken into the Evet where she was diagnosed with bloat. The owner euthanized the animal. (by (name) on Aug 19, 2009 at 08:42 PM)]

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Roundup Weed And Grass Killer Ready To Use No Root No Weed No Problem Because the time course was poorly consistent, the amount was poorly consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have not related likelihood of causing the clinical situation. Gastric Dilitation and Volvulus Because the time course was unknown consistent and the findings were generally consistent, this condition was considered to have high likelihood of causing the clinical situation.