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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-0521

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 31739609

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 350 Albert St, Suite 315

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1R 1A4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-JAN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

29-DEC-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-21

Nom du produit: Roundup Extended Control Weed and Grass Killer 1 Plus Weed Preventer

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Sons anormaux des poumons
  • General
    • Symptôme - Goût altéré
    • Specify - salty taste on lips with a burning sensation
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
    • Symptôme - Douleur des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller states several days ago, a 2 gallon Roundup Extended Control Ready to Use, leaked from the loose cap of the bottle, in the trunk of his car. Some evaporated in the heat and corroded some metal pieces that were in the trunk. The vehicle is at the car shop now. The caller is concerned about the leakage in the trunk space and being in the car with the smell. When sleeping last night, he heard popping noises in his breath and had a salty taste on his lips with a burning sensation. (name) discussed the product toxicity. Symptoms do not correspond to the expected response to the product. Referred the caller to the company for car clean up information. Man called back in another 2 days to state that 2 nights ago he had shortness of breath and like chest pain. Last night he was fine and he is feeling better today. Symptoms do not correspond to the expected response to the product. (name) advised the symptoms are worthy of notification of being seen by MD.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Symptoms do not correspond to the expected response to the product, not likely the cause of symptoms.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Bottle-plastic / Bouteille-plastique

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Le transport

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Caller states several days ago, a 2 gallon Roundup Extended Control Ready to Use, leaked from the loose cap of the bottle, in the trunk of his car.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

No information provided if new unopened product or opened previously.