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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-0492

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-20977849

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation

Adresse: 1735 Market Street

Ville: Philadelphia

État: Pennsylvania

Pays: USA

Code postal /Zip: 19103

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-DEC-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

09-AUG-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Dragnet (non-specific)

  • Matière active
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied by a Pest Control Operator on 08/07/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté d'élocution
  • Oeil
    • Symptôme - Oeil rouge
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Bouche sèche
    • Symptôme - Nausée
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblement
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Burning sensation throughout body
  • Peau
    • Symptôme - Dermatite

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 14

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? re-entry

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-20977849: A reporter called on 12/09/2009 to report her exposure to an insecticide containing the active ingredient Permethrin. According to the reporter, the product was applied inside her apartment by a Pest Control Operator on 08/07/2009. The reporter waited 14 hours following application before returning to the apartment. On 08/09/2009, the reporter developed abnormal speech and red eyes. She went to the emergency room (diagnosis and treatment details were not provided) and had the apartment cleaned. The reporter's signs worsened at an unspecified time to include dry mouth, nausea, trembling, a burning sensation throughout her body, and dermatitis on her knees and elbows. The reporter stated that she moved out of her apartment one month prior to the report and has been staying with friends. The reporter was advised of the active ingredient. The reporter was also advised that dermal absorption of the active ingredient is slow, but dermal exposure to wet product may result in a temporary numbness, tingling, itching, or burning sensation that typically resolves on its own within 24 hours. Dermal exposure to wet product may result in dermatitis in susceptible individuals. The duration of signs described are not expected. With exposure to dry product, the signs described are not expected. Inhalation of product would also not be expected to result in the signs described. The reporter was advised to continue working with her physician to determine the cause of the signs. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.