Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-0186

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090097614

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-AUG-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

29-AUG-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 15176      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Agricultural Starbar Premium Fly Bait with Muscamone

• Matière active
  • (Z)-9-TRICOSENE
  • METHOMYL

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On August 29, 2009 the dog ingested the product that had been placed in the neighbor's yard.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Miniature Schnauzer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9.3

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Salivation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

24

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The pet owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) on August 29, 2009 after witnessing her dog ingest the substance from her neighbor's yard. The APSS veterinarian recommended that the pet owner take the dog to the veterinarian immediately and have the veterinarian call for information. The emergency veterinarian contacted the APSS that same day. The APSS veterinarian recommended that the emergency veterinarian not induce vomiting due to the rapid onset of signs, give activated charcoal if the dog is stable, monitor for central nervous system (CNS) signs, monitor for SLUDDE, provide fluid therapy, give atropine, give methocarbamol for tremors, and give diazepam for seizures, provide symptomatic care, and call back with questions.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

On September 4, 2009 an APSS technician received an update from the emergency clinic via fax. The emergency vet monitored for SLUDDE and CNS signs, provided fluid therapy, gave methocarbamol for tremors, provided symptomatic care, performed a chemistry panel and complete blood count (CBC), and monitored the dog's electrolytes. The dog made a full recovery on the evening of August 29, 2009. The product was not used according to label directions: Not to be used where pets are likely to be present.