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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Mise à jour d'une déclaration précédente
No de la demande: 2009-5411
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: X
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X
Adresse: X
Ville: X
État: X
Pays: X
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
07-AUG-09Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 24175 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE
- Matière active
- PERMETHRIN
ARLA No d'homologation 15330 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: PRO 110 ULV INSECTICIDE
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- PYRETHRINS
ARLA No d'homologation 25673 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: TEMPO 20 WP INSECTICIDE
- Matière active
- CYFLUTHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
Specify Type: Apartment, residence
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
One applied by fogging and one applied around perimeter. I have not been able to get information as to which was used in fogging. (.)Dragnet should not have been used this way) The following is the application rate used last week in another apartment in my building. Dragnet 0.5% Permethrin PC24175-110ULV 1.0%. I do not know if the same application was used in my apartment in August'09.Reported to PMRA Ottawa. Talked to Iulia Popa (Call line), Ilze Rupners (CLSROD B.C.),Also to Dept. of Environment-Pesticide Control in Surrey B.C.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Fourmillement
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Bouche sèche
- Peau
- Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
- Specify - Face burning
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblement
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Nausée
- Peau
- Symptôme - Érythème
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Difficulté d'élocution
- Specify - Impaired speech
- Peau
- Symptôme - Paresthésie
- Symptôme - Éruption cutanée
- Oeil
- Symptôme - Yeux vitreux
- Peau
- Symptôme - Autre
- Specify - rough
- Symptôme - Peau pelée
- Specify - scaly skin
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Mal de tête
- Symptôme - Perte de mémoire
- Symptôme - Confusion
- General
- Symptôme - Hypothermie
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? Living in treated area
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Yeux
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
First symptoms occured day after spraying August8'09. Tingling and prickling all over body. Went to walk-in clinic doctor did not know what to recommend other that if it got worse go to the ER. August 10 reaction was much worse. Face burning and red ; eyes glossy; speech impaired. Caller neighbour who took me to ER doctor called Poison Control Center. They said I was having an allergic reaction to the Permethrin. Prescribed Benadryl. August 11 went to see my family doctor who said it was not an allergic reaction but that I had been poisoned by the Permethrin. He advised leaving the apartment for 3-4 week. Before returning to my Apt. I had it washed down. I am continuing to have symptoms. Burning all over body; dry mouth;trembling;nausea;paresthesia. Large rash all over thighs. Patches of rough and scaly skin. Dec07'09. Went to ER was given RX.:Hyderm1% and Apo-hydroxyzin 10mg. Every reaction is worse than last. This is not enough room for me to go into every detail but this has been going on for 4 months. Also get very cold with severe reaction. Headaches. Effects cognitive functiosn, memory, confusion. Apartment was sprayed on August 7'09 for bedbugs. Do not know but see above.
