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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2009-5394

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-20979121

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): United Agri Products Canada, Inc.

Adresse: 789 Donnybrook Drive

Ville: Dorchester

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N0L1G5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-DEC-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27884      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Par III Turf Herbicide CANADA

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
    • MECOPROP P-ISOMER PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied in 1997 outside the reporter's residence. The product was applied outside at a different location in 2006.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise
    • Specify - myoclonic seizure
  • Peau
    • Symptôme - Lésion dermale
    • Specify - Scabs and scarring
    • Symptôme - Rougeurs sur la peau
    • Specify - flushing
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Fallicullar eczema
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Douleur à la poitrine
    • Symptôme - Tachycardia
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Bronchite
    • Specify - Chronic Bronchitis
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Emphysema
    • Symptôme - Respiration difficile
    • Specify - Trouble breathing
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Inconscience
    • Specify - Loss of conciousness

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-20979121: A reporter called on 12/10/2009 to report her exposure on two separate occasions to an herbicide containing the active ingredients 2,4-D, Mecoprop, and Dicamba. According to the reporter, the product was sprayed outside her home in 1997. The reporter indicates that the product drifted into her home and resulted in her having seizures for the next 8 years whenever she was around other chemicals. In 2006, the reporter was walking past someone spraying the product and sustained dermal and respiratory exposure. The reporter indicated that this exposure resulted in exacerbation of a previous skin condition and led to flushing, scabs, and scarring of her skin. She did see a physician sometime following the second exposure. The reporter stated that she is using topical cortisone for follicular eczema at the time of the report. The reporter was advised that the product may result in minor skin or respiratory irritation following dermal or respiratory contact. Rinsing skin and symptomatic care is generally all that is required for dermal exposures. Individual sensitivities are treated symptomatically, and dermal absorption is not expected. The reporter was advised that excessive exposure to the product may irritate pre-existing skin and respiratory disorders. Signs would not be expected to persist for 3 years as described. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.