Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-5165

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2009-IR-10

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E.I. du Pont Canada Company

Adresse: 7070 Mississauga Road

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 5M8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-NOV-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

19-OCT-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1812-257

Nom du produit: Griffin DIrex-4L herbicide

  • Matière active
    • DIURON
      • Garantie/concentration 4

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 352-401; 352-601

Nom du produit: Dupont Oust Herbicide

  • Matière active
    • SULFOMETURON METHYL

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 342-404

Nom du produit: Dupont Telar Herbicide

  • Matière active
    • CHLORSULFURON

7. b) Type de formulation.

Liquide

Pâte granulée (granulés dispersables dans l'eau)

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Industrial / Industriel

Specify Type: highway right-of-way

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The complainant, Mr. (name), is/was a pesticide applicator.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Asthme
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Douleur à l'estomac

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On 18 September, 2009, Mr. (name) of (city, state) filed a complaint (#) with the Superior Court of (state) County of (city) in which he alleged symptoms as described in this report resulted from exposure to Griffin Direx(diuron), Oust(sulfometuron methyl) and Telar(chlorsulfuron) during his employment as a pesticide applicator. In the complaint, it was stated "...the company knew the damage that these pesticides caused, yet did nothing to avoid the exposure of them. I used the products in the manner intended by the defendant, but still damage resulting from the use of these products. Because of the company's choice, they took away my opportunity to live a normal life. I now have a of physical problems that have been diagnosed throughout the last couple of years. These problems began within the statute of limitations of two years. And it is known that more problems could possibly happen in the next few years. At this moment, I cannot complain to these new problems , since I do not know whether more will possibly occur.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Previously, on 29 November, 2006, E.I. du Pont de Nemours and Company had submitted an individual report (Dupont ID #) to the EPA for an alleged incident regarding exposure of Mr. (name) to Griffin Direx herbicide, EPA reg. No. 1812-257, Monsanto Round Up Pro Concentrate Herbicide, EPA Reg No. 524-529, and Syngenta Reward Landscape and Aquatic Herbicide, EPA Reg. No. 100-1091. In this report, Mr. (name) alleged multiple symptoms including abdominal pain, diarrhea, asthma, weakness, losing sense of smell, and also reported that "MD states there is a problem with the liver". On 11 September 2008, Mr. (name) filed a complaint (#) with The superior Court of (state) County of (city), in which he alleged symptoms including those reported to the EPA in Dupont ID # as a result of exposure to Griffin Direx 4L EPA Reg No. 1812-257, as well as other unspecified pesticide products.