Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-4987

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090074979

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-JUL-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-JUL-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-497-270

Nom du produit: Adams Spot On Flea and Tick Control for Medium Dogs 31 to 60 lbs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 3 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 45 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

.068

Unités: oz (fl) / oz (liquide)

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On July 2, 2009, the owner applied the product to the dog to treat a possible flea infestation.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Cocker Spaniel

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

31

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Désorientation

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Adipsie
  • Symptôme - Somnolence
  • Symptôme - Faiblesse

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Déglutition difficile
  • Specify - Dysphagia
  • Symptôme - Diarrhée
  • Specify - Soft feces
  • Symptôme - Selles de couleur anormale

• Système rénal
  • Symptôme - Décoloration de l'urine
  • Specify - Discolored Urine

• Sang
  • Symptôme - Leucoytose

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie

• General
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

6

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The owner took the dog to the veterinarian. The veterinarian bathed the dog with liquid dish soap, gave fluids, performed a complete blood count (CBC) and chemistry panel, and radiographed the dog. The CBC revealed leukocytosis, and chemistry revealed elevated liver enzymes. The dog was discharged to the owner that same evening. Leukocytosis, elevated liver enzymes, tarry stools, and central disorientation would not be expected with this exposure. The APSS veterinarian recommended that the owner take the dog back to the veterinarian and have the veterinarian call for more information.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

On July 9, 2009, the APSS technician spoke to the pet owner. The pet owner stated that she returned to the veterinarian on July 5, 2009 and that the dog died on July 6, 2009. It is unknown what treatments were done for the pet. The owner declined further consult with an APSS veterinarian. A necropsy was not possible because the body was no longer available.