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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2009-4806

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090123058

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-NOV-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WEST VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

01-NOV-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-307

Nom du produit: Adams Plus Flea and Tick Mist with Insect Growth Regulator

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration 1 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .18 %
    • PYRIPROXYFEN
      • Garantie/concentration .125 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On October 31, 2009 the owner lightly sprayed the product on the dog to treat fleas.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Yorkshire Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Cachement
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblement
  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On November 1, 2009 the owner noticed the dog was anorexic, hiding, and trembling. She bathed the dog four times with baby shampoo that day. On November 3, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian recommended the owner take the dog to the veterinarian, have the veterinarian call for information, and call back with questions. On November 4, 2009 the regular veterinarian called and spoke with an APSS veterinarian regarding the supportive care the dog was receiving. The regular veterinarian indicated that the dog does have "horrendous teeth" which could account for the anorexia. She also thinks dog might be a bit neurologic in the hind legs , but owner says dog has always been that way. On November 9, 2009 the owner called APSS to report that the dog was found dead. She also mentioned that the dog had been severely lethargic on November 8, 2009. The APSS veterinarian recommended the owner take the dog to the regular veterinarian and have the veterinarian call for necropsy information. On November 9, 2009 the veterinary clinic staff contacted APSS to discuss the necropsy.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Necropsy results are pending.