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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-4729

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-20520491

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-OCT-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 24224      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Bug-B-Gon Hornet and Wasp Blaster

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • PIPERONYL BUTOXIDE
    • PROPOXUR
    • PYRETHRINS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied into a hollow space on the exterior of the garage in 08/2009. Following product application, a non-company product (Raid Foaming Ant Killer) was also sprayed into the area.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
    • Symptôme - Difficulté de concentration

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-20520491: A reporter called on 10/24/2009 to report his exposure to an insecticide containing the active ingredients Pyrethrins, Piperonyl butoxide, NOBD, and Propoxur. According to the reporter, the product was applied into a hollow space on the exterior of the garage in 08/2009. Following product application, the reporter sprayed a non-company product (Raid Foaming Ant Killer) into the space. The reporter stated that the product fumes drifted into his bedroom and he developed a headache and difficulty concentrating when he slept in that room. The fumes are no longer present in the bedroom, but he still experiences symptoms when he sleeps in there. The odor still lingers a bit at the application site, and the reporter applied baking soda to the area to try to neutralize it. The reporter was advised that strong or unpleasant odors may result in headache, but difficulty concentrating would not be expected. Inhalation of product mist may cause respiratory irritation such as coughing, difficulty breathing, or shortness of breath. No signs are anticipated once the product is dry and the odor has dissipated. A recommendation was made to clean the treated area with a mild dish detergent and water to see if that removes the odor. A recommendation was also made to have his persistent signs evaluated by a physician and to make sure there is nothing else in the room that may be contributing to the reporter's signs. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.