Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-4711
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-20245213
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-SEP-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ILLINOIS
6. Date de la première observation de l'incident.
26-SEP-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-147
Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea Egg/Larvae Treatment for Cats/Kittens
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 2.9 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied to the cat on 09/25/2009. NOTE: This product is not labeled for use on aged cats (defined by the company as cats older than 10 years of age).
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Unknown breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
16
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation excessive
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Symptôme - Crise
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-20245213: A reporter (cat owner) called on 09/29/2009 to report the exposure of his cat to a flea egg and larvae product containing the active ingredient Methoprene. According to the reporter, the product was applied to the 16 year old cat on 09/25/2009. On 09/26/2009, the cat was lethargic, ataxic, salivating, and having muscle tremors. The cat was evaluated by a veterinarian on 09/26/2009 where it was treated with antibiotics, vitamin B complex, and fluid therapy. The reporter was advised to give the cat baby formula to help with dehydration. The cat was not bathed and was discharged to the reporter. The cat had a seizure and died after returning home on 09/26/2009. The reporter was advised that the active ingredient has little to no toxicity for mammals and is not expected to result in adverse effects. The reporter was advised that symptomatic animals should be bathed in a non-insecticidal shampoo and evaluated by a veterinarian should the signs persist. The veterinarian should rule out other causes for symptoms since adverse effects are not anticipated. A recommendation was made to consider necropsy to determine the cause of death. No further information was obtained. NOTE: This product is not labeled for use on aged cats (defined by the company as cats older than 10 years of age).
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici