Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-4710

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-20234085

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-SEP-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-SEP-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-79

Nom du produit: Advanced Care 2 in 1 Flea/Tick Powder for Dogs 4 oz

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 3.3 %

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-149

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea/TIck Dog Shampoo with Aloe

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .101 %
  • D-TRANS ALLETHRIN
    • Garantie/concentration .109 %
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .154 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The products were applied to a dog on 09/27/2009. NOTE: It is not recommended to use both products on a pet at the same time.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pomeranian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-20234085: A reporter (dog owner) called on 09/28/2009 to report the exposure of his dog to a flea and tick shampoo containing the active ingredients d-trans-Allethrin, NOBD, and Methoprene, and to a flea and tick powder containing the active ingredient Tetrachlorvinphos. According to the reporter, the products were applied to the dog on 09/27/2009. The dog was found dead the morning of the report. The reporter was advised that adverse effects are not expected with routine product use. A recommendation was made to consider necropsy to determine the cause of death. No further information was obtained. NOTE: It is not recommended to use both products on a pet at the same time.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici