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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-4159

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4223529

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-SEP-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

17-AUG-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27587      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CIL Jet Foam Wasp and Hornet Killer

  • Matière active
    • D-TRANS ALLETHRIN
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Sprayed until contents were emptied

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Tachycardia
  • Peau
    • Symptôme - Cloque
    • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau
    • Symptôme - Érythème
    • Symptôme - Irritation de la peau
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Détresse respiratoire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller stated that he applied the product the afternoon of August 16, 2009, at which the contents in the can were emptied within 5 minutes. His arms, nose and legs were exposed to the product. He did not immediately wash the exposed areas of his body after using the product, he then indicated that he had showered at around midnight that night. He noted a blister started to form at around 5pm and then redness one to two hours later. This morning his chest, arms, and legs are red and bubbles all over, feels hot to the touch. The caller was recommended to go immediately to the emergency department. He stated that he would go his family physician at 9am and will follow up in two days. The next day during a follow up call the caller explained that he went to see his doctor, whom prescribed Reactin Pills (allergy relief pill) and some cream. He indicated that his symptoms were getting better but last night they had come back again. Now he is doing better. Will see how it is tonight. Two days later during another call back the caller indicated that he had another reaction which he then took 5 doses of medication, which temporarily resolved the symptoms. 3 hours later the skin began to get hot and started to bubble. On August 28, 2009 the caller inquired as to why this product is not carried in Canada anymore. He went to the store where he originally purchased the product and that is what "the store had told him". He is currently still experiencing the same symptoms and now is having difficulty breathing. He also explained that his doctor is on vacation and that the one covering isn't very good. The caller was advised to wait for his doctor to return from their vacation and if they had any questions to have them call in. Outcome unknown

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified