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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-4088

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 09-01-18921118

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-JUN-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

22-JUN-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-504-2596

Nom du produit: Ultraguard Plus Drops for Cats

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 3.6 %
    • ETOFENPROX
      • Garantie/concentration 40 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Product was inappropriately applied to 3 kittens. One tube was used to treat the 3 kittens and it was not determined if the product was evenly distributed.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Mixed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Vocalisation
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
    • Specify - shallow breathing
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation
  • Oeil
    • Symptôme - Autre
    • Specify - not blinking
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Rigidité 
    • Symptôme - Crise
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Tachypnée
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The caller phoned a veterinarian and the veterinarian said he wanted to see the kitten, but the caller said he could not afford to take the kitten. The vet advised the caller to bathe the kitten with Dawn dish detergent. The bath water was described by the caller as black and blood tinged. The kitten had a large flea burden. No other treatment was given.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

According to the specialist at Prosar, these symptoms are not consistent with the use of the product. A necropsy was offered but the owner declined.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Mixed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Vocalisation
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The second kitten was bathed with Dawn dish detergent. The caller spoke with the veterinarian and was told to bring the kittens in and the veterinarian could treat them or euthanize them for him. Caller said he could not afford to treat the kittens. The bath water was described by the caller as black and blood tinged. The kitten had a large flea burden. No other treatment was given.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

According to the specialist at Prosar, these symptoms are not consistent with the use of the product. A necropsy was offered but the owner declined.