Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-4009

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-19693587

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-AUG-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

28-AUG-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-22

Nom du produit: UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Refreshing Fresh Citrus 18 fl oz

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .149 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .089 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .045 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to 4 dogs on 08/25/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-19693587: A reporter called on 08/31/2009 to report the exposure of 4 dogs to a flea and tick shampoo containing the active ingredients Pyrethrins, Piperonyl Butoxide, and NOBD. According to the reporter, the shampoo was applied to her 3 dogs and her family member's dog on 08/25/2009. On an unknown date, the family member's dog, Dog #1, (1st Subform III) developed anorexia and lethargy. Dog #1 was taken to a veterinarian where it died. The reporter was made aware of this on 08/28/2009. After being notified of Dog #1's death, she looked at her 3 dogs and noted that Dog #2 (2nd Subform III) had a rash on her abdomen. The other 2 dogs were asymptomatic. The reporter was advised that the product has a low level of toxicity and a wide range of safety when used as directed. If a dog has a sensitivity to an ingredient in the product, dermal redness, itching, or rash may develop. If an animal is suspected of having a sensitivity to the product, its use should be avoided in the future. Ingestion of the product may result in minor, transient gastrointestinal upset such as nausea, vomiting, and diarrhea. A recommendation was made to bathe Dog #2 in a hand dish soap and use a hydrocortisone product on the irritated areas. The reporter was also advised to have Dog #2 evaluated by a veterinarian if the signs persisted or worsened. A recommendation was made to have Dog #1's owner consider necropsy to determine cause of death. An attempt at follow up was unsuccessful. No further information was obtained.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Sheltie

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Éruption cutanée

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-19693587: A reporter called on 08/31/2009 to report the exposure of 4 dogs to a flea and tick shampoo containing the active ingredients Pyrethrins, Piperonyl Butoxide, and NOBD. According to the reporter, the shampoo was applied to her 3 dogs and her family member's dog on 08/25/2009. On an unknown date, the family member's dog, Dog #1, (1st Subform III) developed anorexia and lethargy. Dog #1 was taken to a veterinarian where it died. The reporter was made aware of this on 08/28/2009. After being notified of Dog #1's death, she looked at her 3 dogs and noted that Dog #2 (2nd Subform III) had a rash on her abdomen. The other 2 dogs were asymptomatic. The reporter was advised that the product has a low level of toxicity and a wide range of safety when used as directed. If a dog has a sensitivity to an ingredient in the product, dermal redness, itching, or rash may develop. If an animal is suspected of having a sensitivity to the product, its use should be avoided in the future. Ingestion of the product may result in minor, transient gastrointestinal upset such as nausea, vomiting, and diarrhea. A recommendation was made to bathe Dog #2 in a hand dish soap and use a hydrocortisone product on the irritated areas. The reporter was also advised to have Dog #2 evaluated by a veterinarian if the signs persisted or worsened. A recommendation was made to have Dog #1's owner consider necropsy to determine cause of death. An attempt at follow up was unsuccessful. No further information was obtained.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici