Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-3948

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-19242974

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-JUL-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

19-JUL-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-151

Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Drops for Dogs/Puppies Over 60 lbs

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration 85.7 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea Egg/Larvae Treatment for Cats/Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The canine product was applied to the dog and the feline product was applied to the cat on 07/19/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Adipsie
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-19242974: A reporter (pet owner) called on 07/21/2009 to report the exposure of her cat to a flea egg and larvae product containing the active ingredient Methoprene and her dog to a flea and tick product containing the active ingredient Phenothrin. According to the reporter, the feline product was applied to the cat (1st Subform III) and the canine product was applied to the dog (2nd Subform III) on 07/19/2009. The reporter stated that the cat and dog are not friendly with each other, so no contact between the two pets would have occurred following product application. Three hours after the products were applied, the cat developed lethargy, anorexia and was not drinking. The dog developed vomiting, diarrhea, lethargy, and anorexia. The signs were persistent at the time of the report. The reporter was advised that the active ingredient in the feline product has little to no mammalian toxicity and would not be expected to result in the signs described. The canine product would also not be expected to result in adverse signs as described. The reporter was advised to bathe both animals in hand dish soap and have them evaluated by a veterinarian to determine what is causing the signs. On follow up, the reporter stated that the cat never improved and died before she took her to a veterinarian. The dog continued to have signs of diarrhea and anorexia. The reporter was encouraged to have the dog evaluated by a veterinarian. On follow up on 07/27/2009, the reporter stated that she did take the dog to the veterinarian but elected euthanasia as the dog started to lose weight and the signs persisted. Blood work results were pending. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

75

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Perte de poids

• General
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-19242974: A reporter (pet owner) called on 07/21/2009 to report the exposure of her cat to a flea egg and larvae product containing the active ingredient Methoprene and her dog to a flea and tick product containing the active ingredient Phenothrin. According to the reporter, the feline product was applied to the cat (1st Subform III) and the canine product was applied to the dog (2nd Subform III) on 07/19/2009. The reporter stated that the cat and dog are not friendly with each other, so no contact between the two pets would have occurred following product application. Three hours after the products were applied, the cat developed lethargy, anorexia and was not drinking. The dog developed vomiting, diarrhea, lethargy, and anorexia. The signs were persistent at the time of the report. The reporter was advised that the active ingredient in the feline product has little to no mammalian toxicity and would not be expected to result in the signs described. The canine product would also not be expected to result in adverse signs as described. The reporter was advised to bathe both animals in hand dish soap and have them evaluated by a veterinarian to determine what is causing the signs. On follow up, the reporter stated that the cat never improved and died before she took her to a veterinarian. The dog continued to have signs of diarrhea and anorexia. The reporter was encouraged to have the dog evaluated by a veterinarian. On follow up on 07/27/2009, the reporter stated that she did take the dog to the veterinarian but elected euthanasia as the dog started to lose weight and the signs persisted. Blood work results were pending. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici