Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-3709

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2009-IR-05

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E.I. du Pont Canada Company

Adresse: 7070 Mississauga Road

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 5M8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-AUG-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. unknown

Nom du produit: Benlate

• Matière active
  • ATRAZINE (PLUS RELATED ACTIVE TRIAZINES)
    • Inconnu
  • BENOMYL

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: "farm" -use site not known

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

In a complaint filed with the (name) Circuit Court, (state)(case # ), the plaintiff, (name) states that he used Benlate fungicide on his farm while farming in 1990-1991, and alleges that Benlate was contaminated with atrazine, No information is provided on how exposure may have occurred or the extent to which it may have occurred. (name), in the complaint, is alleging that the contact with Benlate contaminated with atrazine has resulted in his contracting "kidney and brain" cancer.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Cancer
  • Specify - Brain cancer
  • Symptôme - Cancer
  • Specify - Kidney cancer

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Patient was diagnosed with cancer of the brain and kidney

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

No information is provided on how exposure may have occurred, or the extent to which exposure may have occurred, or type and duration of symptoms that may have resulted to(name)In the complaint, it is alleged that contact with the atrazine contaminant in Benlate has resulted in his contracting "kidney and brain" cancer. He has experienced "severe bodily injury, pain, and suffering, hospitalization, medical expenses in the past, present, and future".