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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-3679

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 09080901

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nufarm Agriculture Inc

Adresse: 5507 1st St SE

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2H 1H9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-AUG-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALASKA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71368-11

Nom du produit: Weedone LV6 EC Broadleaf Herbicide

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)
      • Garantie/concentration 57.5 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: pasture

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Product was applied two weeks ago to pasture according to labeled directions.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

American Quarter Horse

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1100

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • Système rénal
    • Symptôme - Augmentation du taux de créatinine
    • Specify - Elevated kidney function tests (BUN, SCr)
  • Sang
    • Symptôme - Azote uréique du sang augmenté
    • Specify - Elevated kidney function tests (BUN, SCr)

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The vet was informed that the reported symptoms are neither typical or expected under routine circumstances of use, and is not likely related. MSDS was faxed after first call (August 28, 2009). Initially the horse presented persistent watery diarrhea and elevated kidney function tests. On August 30, 2009 the horse died. The on-site necropsy showed a normal GI tract and pus in one kidney; culture was sent to lab for histopathology and toxicology testing. Pooled culture showed Clostridium perfringens, intestinal E coli and Enterococcus. Histopathology was pretty normal, but rare oxalate crystals in kidney were found. No diagnostic was provided.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Symptoms are neither typical or expected after exposure to 2,4-D.