Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-3179
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090001727
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
05-JAN-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
05-JAN-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-485-270
Nom du produit: Bio Spot Shampoo For Cats And Kittens
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .1 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1.5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .15 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On January 3, 2009, the owner applied the product to her cat.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Ragdoll Cat
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On January 5, 2009, the cat began to seize. Shortly thereafter on January 5, the pet died. Also on January 5, 2009, the owner called the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated that the signs were more severe than would be expected with exposure to the product. The APSS veterinarian recommended a necropsy and hair testing. Hair testing results confirmed a methoprene exposure. The hair sample was negative for traces of etofenprox. Hair testing results found methoprene only. According to the necropsy results, mild heart enlargement, obesity and stress of the shampoo could have predisposed the patient to cardiac and unexpected death.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. Per necropsy report, there is evidence of left ventricular hypertrophy which may have predisposed this patient to cardiac arrhythmia and unexpected death after the stress of the flea treatment. There are no significant underlying histologic lesions to explain the sudden death of this cat. Acute pyrethrin toxicity would not be expected to have any histologic lesions. On the liver insecticide screen, no pyrethroids were detected.