Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-3144
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-19414448
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
05-AUG-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NORTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
05-AUG-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-799
Nom du produit: Apron Treated Grass Seed
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
seed
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed Breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
80
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Avoir des haut-le-coeur
- Specify - "Trying to vomit but cannot"
- Symptôme - Distension abdominale
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-19414448: A reporter (dog owner) called on 08/05/2009 to report the exposure of her dog to a grass seed treated with the active ingredient Mefenoxam. According the reporter, the dog ingested the entire contents of a 5-pound bag of product within the hour prior to the report. At the time of the report, the dog's abdomen was distended and he was trying to vomit but was unable to do so. The reporter was advised that the concern is not related to the active ingredient or any toxicity, but to the sheer volume of seed consumed. The reporter was encouraged to take the dog to a veterinarian immediately for evaluation. On follow up, the reporter stated that the dog was not brought to a veterinarian and died on 08/06/2009. A necropsy was performed by the veterinarian and revealed a "flipped" stomach which the veterinarian presumed was the cause of death. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The flipped stomach was not caused by Metalaxyl-M but due to volume of grass seed consumed.