Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-3141
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-19151346
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: USA
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-JUL-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: KENTUCKY
6. Date de la première observation de l'incident.
11-JUL-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1217
Nom du produit: Gramoxone Inteon
- Matière active
- PARAQUAT
- Garantie/concentration 30.1 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The diluted product was applied to an unknown area on 07/11/2009. Other unknown chemicals were also used on 07/11/2009.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Autre
- Specify - "Funny smell sensation"
- General
- Symptôme - Douleur
- Specify - Arm pain
- Symptôme - Fièvre
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Spasme musculaire
- Symptôme - Crise
- Symptôme - Douleur musculaire
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Douleur à la poitrine
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-19151346: A reporter (patient's sister) called on 07/13/2009 to report the possible exposure of her brother to an herbicide containing the active ingredient Paraquat. According to the reporter, the product was diluted and used according to label directions on 07/11/2009. About 12 hours following product use, he developed a funny smell sensation, arm, chest and muscle pain, and fever. About 24 hours later, he developed muscle spasms throughout his body and was taken to a hospital where he was admitted. The physicians were trying to rule out pesticide poisoning which prompted the reporter's call. The reporter stated that other unknown chemicals were also used on 07/11/2009. The only possible route of exposure would have been incidental inhalation of product odors during application. The reporter was advised that the signs described are not consistent with the described potential exposure to the dilute product. The reporter was advised that systemic signs would be the result of ingestion of concentrated product, not from the incidental inhalation of product odors. On follow up on 07/14/2009, the reporter stated that her brother was in the ICU, but no diagnosis had been given. The reporter also indicated that her brother's physician did not think that the signs are product-related. A second follow up on 07/17/2009 revealed that the reporter's brother was still in the hospital and that he had developed seizures. The product had been ruled out as a cause for the signs and the physicians were concerned about brain damage being the cause for her brother's symptoms. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Based on information from treating Physician, Paraquat was not a factor.