Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-3011
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 474956
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: Suite 100, 3131 114 Avenue SE
Ville: Calgary
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2Z 3X2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-MAY-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW YORK
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 72155-44
Nom du produit: Season-Long Grub Control Granules with Fertilizer (non-specific)
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- Garantie/concentration .2 %
7. b) Type de formulation.
Granulé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Great Dane
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
118
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Déshydratation
- Symptôme - Adipsie
- Symptôme - Lethargie
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
5/20/2009 Caller reports applying the product repeatedly around his home for the last two to three years. The caller's dog recently developed anorexia, lethargy, and adipsia. The dog was taken to the veterinarian for evaluation. The veterinarian took radiographs and performed an exploratory surgery, but was unable to determine the cause of the dog's symptoms. The caller states that the DVM did note the bowels were bruised, the lymph nodes were enlarged, and the liver enzymes were elevated on the lab work. The dog was dehydrated and was placed on intravenous fluids. The dog died the following day at the clinic. The dog had no witnessed exposure to the product. The possibility of pesticide exposure is speculative.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici