Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-2894
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2009Aug APSS 90075752
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto
Adresse: 800 North Lindbergh Blvd.
Ville: Saint Louis
État: Missouri
Pays: United States of America
Code postal /Zip: 63167
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-AUG-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NORTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
02-JUL-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 524-535
Nom du produit: QuikPro Herbicide
- Matière active
- DIQUAT
- Garantie/concentration 2.9 %
- GLYPHOSATE (PRESENT AS MONO-AMMONIUM SALT OR DIAMMONIUM SALT)
- Garantie/concentration 73.3 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. NA
Nom du produit: Preemergent Herbicide (Unknown)
7. b) Type de formulation.
Granulé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Product was sprayed in pet owner's yard around July 1, 2009.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Miniature Pinscher
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.67
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
8
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Symptôme - Vomit
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration sifflante
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
1
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
The owner suspects that the dog may have been exposed to the agent that he sprayed in the yard. The puppy was symptomatic 1 or 2 days later. The owner took the dog to the ER and the puppy was given IV fluid, antibiotic (amoxicillin), and an unknown pain shot. The dog was not exposed to the wet product. Dog was back home on July 5, 2009. The dog died at home. Time of death was not specific. The death was reported in conversation with pet owner and noted on July 16, 2009.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
APSS Case ID: 90075752. Because the time course was poorly consistent, the amount was poorly consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.