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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2733

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2009-IR-02

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nalco Canada Company

Adresse: 1055 Truman Street, PO Box 5002

Ville: Burlington

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L7R 3Y9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-JUL-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

21-JUL-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 29188      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Nalco 7330 Cooling Water and Industrial Process Water Slimicide

  • Matière active
    • 2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE
    • 5-CHLORO-2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Prurit
    • Symptôme - Fourmillement
    • Specify - itchy - only when long sleeves are worn or abrasion of skin area. Still ongoing - if I've perspired and am wearing sleeves or put on sleeves it is slightly itchy. If my skin is dry does not seem to be itchy as much. Itchy being not so bad I want to scratch - mostly just tingly type sensation.

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Chemise à manches longues

Pantalon long

Lunettes de protection

Combinaison (non résistante aux produits chimiques)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Pails were located under the stair well in the chemical storage room. He reached under the stair railing to get a pail when he noticed that the lid spout had a hole in it. When he set the chemical down, some chemical splashed up on his Nomex coveralls. It is estimated that approximately 100 ¿ 200 mL of liquid splashed out of the pail with approximately 50% of what splashed out of the pail landed on his coveralls, boots and gloves. He immediately removed his Nomex coveralls and washed his arm in a near-by sink to dilute the potentially exposed area ¿ left forearm and hand. Approximately 2 to 3 minutes passed between time of exposure and the start of the water rinse. He was instructed to go a nearby medical clinic with a MSDS for (#) and seek medical advice as requested in the MSDS. Dr. (name) MD examined the area on the arm that was possibly exposed and recommended continued hydration/rinsing to ensure minimal ingress into skin area. He was instructed to check back with the clinic the next day to follow up to see if a rash or sensitive area had developed. He has not noticed any chemical burn at the site of contact. The only symptoms at the site of contact on the arm are itchy skin when wearing long sleeved shirts.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.