Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2698

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18622994

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-MAY-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARKANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

26-MAY-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea Egg/Larvae Treatment for Cats/Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to 4 cats on 05/26/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Formation d'écume buccale

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Symptôme - Agitation

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-18622994: A reporter (cat owner) called on 05/28/2009 to report the exposure of her 4 cats to a topical flea egg and larvae product containing the active ingredient Methoprene. According to the reporter, the product was applied to the 4 cats on 05/26/2009. Within 2 hours following product application, all cats developed signs. Cat #1 (1st Subform III) began foaming at the mouth, had difficulty walking, and was shaking. Cat #2 (2nd Subform III) had difficulty walking and was acting abnormally. Cat #3 (3rd Subform III) and Cat #4 (4th Subform III) had abnormal behavior and were hyperactive. The reporter called the veterinarian after the signs were noted and was directed to bathe the cats. Cat #1 was not seen by a veterinarian and died on 05/27/2009. It is unknown whether the other cats were evaluated by a veterinarian. Their signs resolved by 05/28/2009. Necropsy was discussed as an option to try and determine the cause of Cat #1's death. No further information was obtained.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Symptôme - Comportement étrange

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-18622994: A reporter (cat owner) called on 05/28/2009 to report the exposure of her 4 cats to a topical flea egg and larvae product containing the active ingredient Methoprene. According to the reporter, the product was applied to the 4 cats on 05/26/2009. Within 2 hours following product application, all cats developed signs. Cat #1 (1st Subform III) began foaming at the mouth, had difficulty walking, and was shaking. Cat #2 (2nd Subform III) had difficulty walking and was acting abnormally. Cat #3 (3rd Subform III) and Cat #4 (4th Subform III) had abnormal behavior and were hyperactive. The reporter called the veterinarian after the signs were noted and was directed to bathe the cats. Cat #1 was not seen by a veterinarian and died on 05/27/2009. It is unknown whether the other cats were evaluated by a veterinarian. Their signs resolved by 05/28/2009. Necropsy was discussed as an option to try and determine the cause of Cat #1's death. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Comportement étrange

• General
  • Symptôme - Hyperactivité

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-18622994: A reporter (cat owner) called on 05/28/2009 to report the exposure of her 4 cats to a topical flea egg and larvae product containing the active ingredient Methoprene. According to the reporter, the product was applied to the 4 cats on 05/26/2009. Within 2 hours following product application, all cats developed signs. Cat #1 (1st Subform III) began foaming at the mouth, had difficulty walking, and was shaking. Cat #2 (2nd Subform III) had difficulty walking and was acting abnormally. Cat #3 (3rd Subform III) and Cat #4 (4th Subform III) had abnormal behavior and were hyperactive. The reporter called the veterinarian after the signs were noted and was directed to bathe the cats. Cat #1 was not seen by a veterinarian and died on 05/27/2009. It is unknown whether the other cats were evaluated by a veterinarian. Their signs resolved by 05/28/2009. Necropsy was discussed as an option to try and determine the cause of Cat #1's death. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Comportement étrange

• General
  • Symptôme - Hyperactivité

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-18622994: A reporter (cat owner) called on 05/28/2009 to report the exposure of her 4 cats to a topical flea egg and larvae product containing the active ingredient Methoprene. According to the reporter, the product was applied to the 4 cats on 05/26/2009. Within 2 hours following product application, all cats developed signs. Cat #1 (1st Subform III) began foaming at the mouth, had difficulty walking, and was shaking. Cat #2 (2nd Subform III) had difficulty walking and was acting abnormally. Cat #3 (3rd Subform III) and Cat #4 (4th Subform III) had abnormal behavior and were hyperactive. The reporter called the veterinarian after the signs were noted and was directed to bathe the cats. Cat #1 was not seen by a veterinarian and died on 05/27/2009. It is unknown whether the other cats were evaluated by a veterinarian. Their signs resolved by 05/28/2009. Necropsy was discussed as an option to try and determine the cause of Cat #1's death. No further information was obtained.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici