Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2685

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18431403

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-MAY-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

11-MAY-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-137

Nom du produit: (discontinued) Control Once A Month 3 in 1 Flea/Tick Treatment 31-60

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was accidentally applied to the cat on 05/11/2009. NOTE: This product is not labelled for use on cats.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.42

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Hyperactivité

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-18431403: A reporter (cat owner) called on 05/12/2009 to report the accidental exposure of a cat to a canine flea and tick product containing the active ingredient Phenothrin. According to the reporter, the product had been mistakenly applied to the cat on 05/11/2009. At an unknown time following product application, the cat became hyper, started vocalizing, and had irritation at the application site. The reporter realized the mistake the morning of the report and bathed the cat 3 times in dish soap. At the time of the report, the cat was eating, drinking, urinating, and defecating normally. The cat was taken to the veterinarian, but the veterinarian was unfamiliar with the product. The reporter was advised that the product is not intended for use on cats. Severe signs can begin within 30 minutes of product application but may be delayed for up to 12 hours. Signs of toxicity were discussed. The reporter was advised that decontamination is a good first step. If the cat develops any more signs, it should be evaluated by a veterinarian. The reporter was advised that the veterinarian can call for treatment recommendations if needed. The cat should be monitored closely for 48-72 hours as signs may re-develop in under-treated cats. On follow up, the reporter stated that the cat was bathed several times, examined by a veterinarian (no treatment was needed), and was doing well at the time of the follow up report. NOTE: This product is not labelled for use on cats.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici