Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-2683
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18341984
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
05-MAY-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TENNESSEE
6. Date de la première observation de l'incident.
04-MAY-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-150
Nom du produit: UltraGuard Plus Flea/Tick Drops Plus for Dogs/Puppies 4-15 lbs
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 2.3 %
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration 85.7 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied to an 11-week old puppy on 05/04/2009. NOTE: This product is not labelled for use on puppies younger than 12 weeks of age.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Unknown breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.21
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomissement sanguinolent
- Symptôme - Hémorragie rectale
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-18341984: A reporter called on 05/05/2009 to report the exposure his puppy to a flea and tick product containing the active ingredients Phenothrin and Methoprene. According to the reporter, the product was applied to the 11-week old puppy on 05/04/2009. About 11 hours following product application, the puppy was noted to be vomiting blood and passing blood from its rectum. The puppy died one hour later. The puppy was not evaluated by a veterinarian. The reporter was advised that the product is not labelled for use in puppies younger than 12 weeks of age. However, the product is still not expected to result in the signs described. The active ingredients in the product have a wide margin of safety and a low level of toxicity. In rare cases of individual sensitivity, neurologic signs such as muscle tremors or seizures may be noted. The reporter was advised to consider necropsy to help determine the cause of death. No further information was obtained. NOTE: This product is not labelled for use in puppies younger than 12 weeks of age.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici