Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2639

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090078798

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUL-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

14-JUL-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-343

Nom du produit: Adams Flea and Tick Mist

• Matière active
  • DI-N-PROPYL ISOCINCHOMERONATE
    • Garantie/concentration .5 %
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .51 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 1.5 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .15 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On July 13, 2009, the veterinary staff applied the product to the ferret to treat a severe tick infestation. This product is for use on dogs and cats. It is not intended for use on ferrets.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Ferret

3. Race

Ferret Unspecified

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.9

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Allongé

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Bradycardie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

9

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On July 14, 2009, the ferret presented to the clinic lethargic, recumbent, bradycardic, and with diarrhea. The veterinarian gave atropine to increase the ferret's heart rate. The veterinary technician contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated that she was concerned that something else was going on with this ferret due to the timing of the onset and type of symptoms. She recommended that the regular veterinarian bathe any residual product off the ferret, provide symptomatic and supportive care, monitor the body temperature, implement a diagnostic evaluation, and call back with questions.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

On July 16, 2009 an APSS technician spoke with the regular veterinarian. The regular veterinarian stated that the ferret died on July 14, 2009. The regular veterinarian suspected that tick paralysis was the cause of death.