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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2548

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-19047655

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 24076      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Horizon 240EC (+ Score)

• Matière active
  • CLODINAFOP-PROPARGYL

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau

• Oeil
  • Symptôme - Sensation de brûlures aux yeux

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-19047655: A reporter (patient's father) called on 07/03/2009 to report the exposure of his son to an herbicide containing the active ingredient Clodinafop-Propargyl and an unknown non-company tank-mix product. According to the reporter, his son was using a chem handler on 06/30/2009 when the open valve sprayed concentrated product and concentrated non-company product in his face and eyes. His son accidentally grabbed another hose of diluted products instead of the water hose and sprayed more diluted products in his face. He then showered, rinsed completely, and used Visine in his eyes. His eyes and skin burned the rest of the day. These signs resolved by 07/01/2009, but he then developed diarrhea. The reporter was advised that the product can be an eye and skin irritant. The reporter was also advised that showering for 20 minutes after exposure, rinsing eyes for 20 minutes, and avoiding over-the-counter eye drops are recommended. The product may result in diarrhea with ingestion, but it is not expected as a result of dermal exposure. The reporter was advised to call the non-company tank-mix product manufacturer with regard to that product's safety profile. On follow up, the reporter stated that his son's diarrhea had resolved at an unknown time and was thought to be from a virus. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.