Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2533

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18762117

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC

Adresse: 14111 Scottslawn Road

Ville: Marysville

État: Ohio

Pays: USA

Code postal /Zip: 43041

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-JUN-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

26-MAY-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 538-28

Nom du produit: Turf Builder with Plus 2 Weed Control 28-3-3

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
  • MECOPROP P-ISOMER PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Eighteen bags of product were applied on 05/26/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Douleur des voies respiratoires
  • Specify - "Sore lungs"

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Specify - "Upper stomach irritation"

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-18762117: A reporter (data subject's wife) called on 06/09/2009 to report the exposure of her husband to a fertilizer containing the active ingredients 2,4-D and Mecoprop. According to the reporter, her husband applied 18 bags of product 2 weeks prior to the report (05/26/2009). Since the time of product application, his lungs have been sore. He had not seen a health care provider at the time of the report. The reporter was advised that direct inhalation of the product may result in respiratory irritation, but signs would not be expected to last for 2 weeks. A recommendation was made for the reporter's husband to see a health care provider given his ongoing symptoms. On follow up, the reporter stated that her husband saw a physician on 06/09/2009. He was treated with Ranitidine HCl for upper stomach irritation and was advised to return in 10 days for a possible x-ray. At the time of the follow up, the signs were persistent. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.