Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-2526
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18710539
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada, Ltd.
Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N2R7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
04-JUN-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
03-JUN-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27201
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Ant-B-Gon Max Ant Eliminator (Ortho)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Shih Tzu
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
11
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Collapsus
- Specify - "Went limp"
- General
- Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
- Foie
- Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Unknown if exposure occurred
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-18710539: A reporter (dog owner) called on 06/04/2009 to report the possible exposure of her dog to an insecticide containing the active ingredient Permethrin. According to the reporter, the dog suddenly became lethargic and limp with white mucous membranes on 06/03/2009. It is unknown if the dog was exposed to the product. The reporter was also using a fertilizer when the dog's signs developed, but exposure was not witnessed to this either. The dog was taken to an emergency veterinary clinic where its liver enzymes were noted to be elevated. At the time of the report, the dog was hospitalized on IV fluids and medications. The reporter was advised that the product is not expected to cause the signs described. Overexposure to the product may result in hypersalivation, vomiting, drooling, mild tremors, hyperexcitability or depression. The reporter was advised that fertilizers would also not be expected to cause the signs described. A recommendation was made to continue working with the veterinarian to determine the cause of the dog's signs. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici