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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-2141

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SC477945

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 450-1st Street SW, Suite 2100

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-MAY-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Lorsban (non-specific)

  • Matière active
    • CHLORPYRIFOS
      • Inconnu

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Dormant oil

  • Matière active

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Rubigon

  • Matière active

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Polyram

  • Matière active

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Imidan

  • Matière active
    • PHOSMET
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Arythmie cardiaque
  • Oeil
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Spots in visual field
  • General
    • Symptôme - Malaise
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Nightmares
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Fonction pulmonaire diminuée
    • Specify - lung function impairment
    • Symptôme - Irritation des voies respiratoires
  • Peau
    • Symptôme - Fourmillement
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Chronic neurological dysfunction

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/27/2009 Caller reports working for a company periodically from 1996 to 1998 during which time caller used a handmade spraying device containing a mixture of the products at an unknown dilution rate. Caller would mix the products using a coffee cup, and did not wear gloves or a respirator during application. Caller had product splash onto both hands hands and would breath product during application, and never would decontaminate after application. Some time after this, caller could not be specific, caller developed flu-like symptoms. Six months later caller developed tingling in both hands, burning in the lungs, unsteady gate, nightmares, irregular heart beat, and spots in the visual field. Caller has seen multiple doctors, and was diagnosed with chronic organophosphate neurological dysfunction as well as lung function impairment. Caller states that acetylcholinesterase was tested in 1999, and caller believes the results were high. Caller is currently taking psychiatric medication and performing physical therapy for treatment for his continued disability.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. When considering the body of regulatory data as well as the weight of scientific peer reviewed data, a causal relationship between the individual ingredients used in the various products implicated in this case and the insidious/delayed medical complications reported by this patient lacks any biological plausibility. Furthermore, a report of elevated cholinesterase activity in 1999 would suggest that significant exposure to a cholinesterase inhibitor like Lorsban has been ruled out, at least as far as acute exposure is concerned.