Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-2054
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18429362
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.
Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N2R7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
12-MAY-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
06-MAY-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 29060
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Turf Builder Weed Prevent Corn Gluten Meal Herbicide (Scotts)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was applied to the lawn on 05/07/2009.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed Breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Constipation
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Autre
- Specify - Prolapsed rectum
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-18429362: A reporter (dog owner) called on 05/12/2009 to report the possible exposure of his dog to an herbicide containing the active ingredient Corn Gluten Meal. According to the reporter, the dog was not feeling well on 05/06/2009. The reporter applied the product to the yard on 05/07/2009. By 05/10/2009, the dog was very ill and was brought to the emergency clinic. The dog was found to be very constipated. She was also anorexic, lethargic, and vomiting. Radiographs and a barium series were performed and no obstruction was noted. The dog developed diarrhea and also had a slightly prolapsed rectum. At the time of the report, the dog was being treated with IV fluids and other tests were being performed. The reporter thought the dog may have ingested a few pellets of product and made the initial signs worse. The reporter was advised that the product has a low level of toxicity and a wide margin of safety. Ingestions of small amounts of product may result in minor GI upset including nausea, vomiting, and diarrhea. The reporter was advised that it is unlikely that if the product was ingested it contributed to the dog's signs. The reporter was encouraged to continue working with the veterinarian to determine the cause of the dog's signs. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici