Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-1984
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 090060869
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-JUN-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
03-JUN-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 270-343
Nom du produit: Adams Flea And Tick Mist Insecticide Repellent And Deodorant For Dogs
- Matière active
- DI-N-PROPYL ISOCINCHOMERONATE
- Garantie/concentration .5 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .51 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1.5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .15 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 270-341
Nom du produit: Adams Flea And Tick Shampoo For Dogs Puppies Cats Kittens
- Matière active
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration .5 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1.5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .15 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Canine Domestic Unspecified
4. Nombre d'animaux touchés
4
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.02
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Contact with treated animal
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On May 31, 2009, the puppies were exposed to a dog who had been treated with both products. On June 3, 2009, the puppies became lethargic, anorexic, and died.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici