Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-1958

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18216371

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-APR-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARKANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

21-APR-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-150

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea/Tick Drops Plus for Dogs/Puppies Over 60 lbs

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.3 %
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration 85.7 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to the dog on 04/20/2009.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shar Pei/Chow Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

65

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Halètement
  • Symptôme - Détresse respiratoire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomissement sanguinolent

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• General
  • Symptôme - Fièvre
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Erlichia

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-18216371: A reporter called on 04/23/2009 to report the exposure of her dog to a flea and tick product containing the active ingredients Phenothrin and Methoprene. According to the reporter, the product was applied to the dog on 04/20/2009. On 04/21/2009, the dog was found outside in a pasture with signs of panting, lethargy, vomiting blood, respiratory distress and ataxia. The dog was evaluated by a veterinarian later that same day. At that point, the dog also had a fever. Blood work was performed and the dog was diagnosed with Erlichia. She was sent home on antibiotics and steroids, and she was bathed when she got home. On 04/22/2009, the dog was again found outside in the pasture and did not come back to the house that evening for her dinner. She was found dead on 04/23/2009. The reporter was advised that the signs described are not expected with exposure to the product. Some dogs may be sensitive to the active ingredients and develop skin irritation, and much less commonly neurologic signs such as ataxia, tremors and seizures. The reporter was encouraged to consider other causes of her dog's signs including Erlichia as diagnosed by the veterinarian or any potential toxins the outdoor dog may have gotten into. No further information was obtained.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici