Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2009-1957
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18061705
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-APR-09
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
06-APR-09
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-86
Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Dip for Dogs/Cats Concentrate 12 fl oz
- Matière active
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration 1.11 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .67 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .33 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The product was used on a 14 year old cat on 04/05/2009.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
14
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Déprimé
- Specify - Unresponsive
- Système gastro-intestinal
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Specify - "Not breathing well"
- General
- Symptôme - Comportement anormal
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-18061705: A reporter called on 04/09/2009 to report the exposure of a cat to a flea and tick dip containing the active ingredients Pyrethrins, Piperonyl Butoxide, and NOBD. According to the reporter, the product was applied to the cat on 04/05/2009. She used one capful of product in an unknown amount of water. On 04/06/2009, the cat may have being acting abnormally but reporter could not be certain. On 04/07/2009, the cat was tried, unresponsive, not eating, and seemed to have trouble breathing. The reporter called her veterinarian who said that there was nothing to be done for the cat at that point. The cat died at home on 04/09/2009. The reporter was advised that the signs described are not expected with product use. No further information was obtained.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici