Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-1954

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-17989191

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-APR-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

02-APR-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25922      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Control Pet Care System Once A Month Flea/Tick Treatment for Dogs

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied to the 5 pound dog on 04/02/2009. NOTE: This product is not labeled for use on dogs weighing less than 14kg (30 pounds).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Maltese

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.33

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - Back legs seem painful
  • Symptôme - Mordillage
  • Specify - Biting at back legs

• Peau
  • Symptôme - Érythème

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-17989191: A reporter called on 04/02/2009 to report the exposure of her puppy to a flea and tick product containing the active ingredient Permethrin. According to the reporter, the product was applied to the dog on 04/02/2009. At an unknown time following product application, the dog was vocalizing while standing and seemed painful in his hind limbs. The reporter also stated that the dog was biting at his hind limbs and that his rectum appeared red. The reporter had bathed the dog with a puppy shampoo a few hours prior to the report. The reporter was advised that the product is not intended to be used on dogs weighing less than 14kg. A recommendation was made to bathe the puppy with a hand dish soap to remove the product. The reporter was advised that an overdose of the product may result in neurologic signs such as tremors and seizures. The reporter was also advised that the reported sign of pain in the hind limbs would not be expected with product exposure. The reporter was told that dermal irritation may cause signs of discomfort. A recommendation was made to consult a veterinarian if the dog's signs persisted or worsened. Attempts at follow up were unsuccessful. No further information was obtained.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici