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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-1949

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18489464

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC

Adresse: 45620 S.E. North Bend Way-P.O. Box 1820

Ville: North Bend

État: Washington

Pays: USA

Code postal /Zip: 98045

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-MAY-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OREGON

6. Date de la première observation de l'incident.

16-MAY-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 8119-11

Nom du produit: Corrys Slug/Snail Death (non-specific)

  • Matière active
    • METALDEHYDE
      • Garantie/concentration 3.25 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was applied outside the home on an unknown date.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Standard Poodle

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Faiblesse
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-18489464: A reporter (dog owner) called on 05/16/2009 to report the possible exposure of her dog to a slug and snail bait containing the active ingredient Metaldehyde. According to the reporter, the dog was in the treated area when he suddenly became weak, lethargic, and developed labored breathing. No actual product ingestion was witnessed. At the time of the report, the dog was at the veterinary clinic under treatment. The reporter was advised that the product is highly toxic in small amounts and may result in signs of muscle tremors, hyperthermia, depression, salivation, vomiting, diarrhea, dyspnea, tachycardia, in-coordination, ataxia, stiff gait, and seizures. The caller was advised that prompt veterinary evaluation is required in order to decontaminate and treat the signs. The attending veterinarian was in contact a short time after the initial reporter's call. The veterinarian stated that he is familiar with metaldehyde toxicity and the dog's signs are not consistent with what he has previously seen. At the time of his call, the dog was weak but did not have any muscle rigidity or muscle tremors. The veterinarian had instituted IV fluids and was ruling out other causes for the signs. Metaldehyde toxicosis and treatment were reviewed with the veterinarian. On follow up, the original reporter stated that the dog died while at the veterinary clinic. The cause for the dog's signs was not determined. No further information was obtained.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici