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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2009-1635

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar 1-18046303

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-APR-09

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: PRINCE EDWARD ISLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

06-APR-09

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 18687      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ecosense Indoor Outdoor Insecticide Dust (Scotts)

  • Matière active
    • PIPERONYL BUTOXIDE
    • PYRETHRINS
    • SILICON DIOXIDE (PRESENT AS 100% DIATOMACEOUS EARTH) - FRESH WATER FOSSILS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
    • Specify - "Sounded like he was not getting enough air/had bad croup"
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Enflure de la langue
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration sifflante

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-18046303: A reporter called on 04/07/2009 to report the possible exposure of her neighbor's children to an insecticide dust containing the active ingredients Pyrethrins, Piperonyl Butoxide, Silicon Dioxide, Quartz, and Cristobalite. According to the reporter, Child #1 (1st Subform II) had been in the basement on 04/05/2009 where the product was stored. On 04/06/2009, Child #1's mother heard him breathing (presumably louder than normal). He sounded as if he was not getting enough air or like he had bad croup, and his tongue was swollen. Child #1 was taken to the emergency room and treated with oxygen and steroids. He was then transferred to a different facility where he was "stabilized" and released on 04/06/2009. Child #1 had no previous history of asthma or any respiratory issues. At the time of the report, Child #1 was still wheezing. On the night of the report, Child #1 and Child #2 were playing in the basement where the product was noted to be only partially closed. The product is normally completely closed and on a shelf. It was thought that the children were playing with it. Child #2 (2nd Subform II) developed chest congestion after being in the basement. No product exposure was witnessed. The reporter wanted to know whether the children's symptoms could have been from the product had they been playing with it. The reporter was advised that inhalation of the product may result in irritation of the eyes and respiratory tract as well as cough, difficulty breathing, and shortness of breath. Adverse health effects are typically limited to the upper respiratory tract and resolve without affecting other body functions. A recommendation was made to have Child #2 move to fresh air. It was also recommended that any symptoms that persist after 30 minutes in fresh air should be evaluated by a health care professional. An attempt at follow up was unsuccessful. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Congestion pulmonaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-18046303: A reporter called on 04/07/2009 to report the possible exposure of her neighbor's children to an insecticide dust containing the active ingredients Pyrethrins, Piperonyl Butoxide, Silicon Dioxide, Quartz, and Cristobalite. According to the reporter, Child #1 (1st Subform II) had been in the basement on 04/05/2009 where the product was stored. On 04/06/2009, Child #1's mother heard him breathing (presumably louder than normal). He sounded as if he was not getting enough air or like he had bad croup, and his tongue was swollen. Child #1 was taken to the emergency room and treated with oxygen and steroids. He was then transferred to a different facility where he was "stabilized" and released on 04/06/2009. Child #1 had no previous history of asthma or any respiratory issues. At the time of the report, Child #1 was still wheezing. On the night of the report, Child #1 and Child #2 were playing in the basement where the product was noted to be only partially closed. The product is normally completely closed and on a shelf. It was thought that the children were playing with it. Child #2 (2nd Subform II) developed chest congestion after being in the basement. No product exposure was witnessed. The reporter wanted to know whether the children's symptoms could have been from the product had they been playing with it. The reporter was advised that inhalation of the product may result in irritation of the eyes and respiratory tract as well as cough, difficulty breathing, and shortness of breath. Adverse health effects are typically limited to the upper respiratory tract and resolve without affecting other body functions. A recommendation was made to have Child #2 move to fresh air. It was also recommended that any symptoms that persist after 30 minutes in fresh air should be evaluated by a health care professional. An attempt at follow up was unsuccessful. No further information was obtained.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.